KWESTIONARIUSZ OSOBOWY  

Internat I Liceum Ogólnokształcącego                                                        

im. Bolesława Prusa w Siedlcach, ul. Floriańska 10, 08-110 Siedlce

 (Załącznik nr 3 do podania o przyjęcie do internatu)

 Siedlce, dnia: ..................

 

Dane do wypełnienia dotyczące wychowanka

Imię i nazwisko:..............................................................................................................................

Szkoła:......................................................................................................Klasa: ...........................

Adres e-mail ucznia:........................................................................................................................

PESEL:............................................................................................................................................

Data urodzenia:..............................................................................................................................

Miejsce urodzenia:...........................................................................................................................

Nr telefonu komórkowego:................................................................................................................

Adres zameldowania:.......................................................................................................................

.....................................................................................................................................................

Inne ważne informacje o wychowanku: ...............................................................................................

.....................................................................................................................................................

 

 Dane do wypełnienia dotyczące rodziców wychowanka

Imię i nazwisko matki:.....................................................................................................................

Tel. kom/domowy:..........................................................................................................................

Imię i nazwisko ojca:.......................................................................................................................

Tel. kom/domowy:..........................................................................................................................

Inne ważne informacje o rodzicu:......................................................................................................

....................................................................................................................................................