Oświadczenie 2

Internat przy I Liceum im. Bolesława Prusa, ul. Floriańska 10, 08-110 Siedlce

Załącznik nr 2 do podania o przyjęcie do internatu

 

Oświadczenie wypełnia rodzic lub prawny opiekun                                       ........................
                                                                                                                      (data)

 

................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)

 

................................................
(imię i nazwisko dziecka)

  

 

OŚWIADCZENIE

 Oświadczam, że moje dziecko jest uczulone na następujące leki:

.......................................................................................................

Oświadczam, że moje dziecko nie jest uczulone na podstawowe leki bez recepty *.

 (* odpowiednie podkreślić)

 

  podpis rodzica: ...........................